Formulaire d’inscription au BCC Demande de licence Formulaire d'inscription au BCC Nom* M.MmeMlleMlle Préfixe Prénom Nom Sexe*MasculinFémininDate de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nationalité* Adresse Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Téléphone fixeTéléphone portableE-mail* DANS L’INTÉRÊT DU DÉVELOPPEMENT DU BADMINTON FRANÇAIS, J’ACCEPTE QUE CES INFORMATIONS PUISSENT ÊTRE UTILISÉES PAR LA FÉDÉRATION À DES FINS D’INFORMATION. Oui J’ACCEPTE QUE LA FÉDÉRATION TRANSMETTE MES COORDONNÉES À DES TIERS AFIN NOTAMMENT DE RECEVOIR DES OFFRES PRIVILÉGIÉES ET SÉLECTIONNÉES PAR LA FÉDÉRATION. Oui Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et d’opposition à la divulgation des données vous concernant (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 et l’article 21 du RGPD). Pour toute demande, adressez-vous à la FFBaD : cnil@ffbad.orgJe ne souhaite pas que mes résultats sportifs soient accessibles sur les sites dédiés Oui Première prise de licence Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 10 MB. Joindre le certificat médical de non contre-indicationRenouvellement de licence Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 64 MB. Remplir le questionnaire de santé et joindre une attestationJe souhaite recevoir 100% BAD en version papier et au format numérique téléchargeable depuis ma boite mail. Oui Je souhaite recevoir 100% BAD uniquement sous format numérique téléchargeable depuis ma boite mail. Oui * Lu, compris et accepté Signature du licencié ou de son représentant légal* Prénom Nom Signataire* Licencié Représentant légal Je soussigné(e) :* M.MmeMlle Préfixe Prénom Nom Agissant en tant que* Père Mère Tuteur Tutrice autorise pour mon fils (ma fille, mon pupille, ma pupille) le responsable du club à faire intervenir les services de santé publics en cas d’accident corporel de l’enfant.Nom de l'enfant* Prénom Nom Date* MM slash JJ slash AAAA Signature* Prénom Nom Fiche d'inscription / tarifs Je souhaite un reçu* Oui Non Fiche d'inscription / Vie du Club /Partenariat Connaissez-vous des partenaires/sponsors pour le club ?* Oui Non Si oui, lesquels ?* Dans le cadre de notre partenariat avec un organisme de formation (Groupe MAB, basé à Compiègne), pourriez-vous nous communiquer les coordonnées de responsables de votre entreprise (gérant, RH, responsable formation …) pour que le Groupe MAB puisse les contacter (anonymement) pour présenter leur catalogue de formations. Une partie du chiffre d’affaire généré sera reversée au club. Prénom Nom Fiche d'inscription / Vie du Club / Participation Profession de l’adhérent ou de ses représentants légaux : Compétences particulières (mécanique, comptabilité, rédactionnel, communication, programmation informatique, tenue de site internet, graphiste) : Saut de section1/ Je souhaite m’investir dans la vie du club :* Non Oui Autre * Ponctuellement Régulièrement Si occasionnellement* Tout sélectionner Aide lors d’organisation d’évènements (buvette, table de marque, confection de gâteaux, animation de soirées, préparation ou rangement des salles, transport…) Fourniture de lots d’entreprises Impressions de documents Création de visuels (affiches, flyers…) Accompagnement des jeunes lors des compétitions Arbitrage lors de rencontres de Pré-Nationale (samedi après-midi ou dimanche matin) Si régulièrement* Tout sélectionner Membre d’une commission (animations, loisirs, compétiteurs, jeunes, finances, organisation tournois) Ouverture du gymnase CDG à 18h (lundi, mardi) ou 16h30 (dimanche) Fermeture du gymnase CDG à 22h (lundi, mardi) ou 18h30 (dimanche) Aide à l’encadrement de séances jeunes (sous la responsabilité d’Aurélien) Encadrement de séances loisirs Si autre* 2/ Je souhaite bénéficier de formations : Animation / encadrement de séances Organisation de compétitions Arbitrage Juge-arbitrage 3/ Je suis compétiteur et je souhaite représenter le BCC en interclubs (5 équipes envisagées)* Oui Non Fiche d'inscription / Vie du Club / Divers Comment avez-vous connu notre club ? (Pour les nouveaux adhérents) : DROIT A L’IMAGE BCC : Les photos et /ou vidéos prises au cours de séances du club, en compétitions ou lors de toute autre activité organisée par le club pourront être utilisées sur tous les supports matériels et immatériels du club (panneau affichage dans les gymnases, journal, site internet…). Lorsque vous adhérez au Badminton Club Compiégnois, vous autorisez le club à utiliser votre image dans le seul but de promouvoir nos activités5 PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT (6 pièces pour les jeunes)* Ce formulaire d’inscription complétée Le Formulaire de Prise de Licence 2018-2019 de la Fédération française de Badminton (au verso) daté et signé qui vous permet de bénéficier gratuitement de l’assurance fédérale. Egalement téléchargeable sur notre site. Chèque(s) à l’ordre du BCC (d’autres possibilités de règlement comme le virement bancaire, chèque vacances…) (Faire 2 chèques distincts pour le mode « donation ») Photo d’identité / Possibilité de l’envoyer par mail à l’adresse suivante : president@badminton-compiegne.com Document médical (obligatoire). Présent ci-dessous ou téléchargeable sur notre site. Pour une première prise de licence, fournir un certificat médical de moins de 120 jours avec la mention "Non contreindication à la pratique du badminton en compétition". Pour un renouvellement de licence, remplir le questionnaire de santé et joindre une attestation Pour les jeunes, il faut obligatoirement remplir la demande des diverses autorisations Présent dans ce dossier ou téléchargeable sur notre site : www.badminton-compiegne.com Photo d'identitéTaille max. des fichiers : 10 MB.Document médical Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 5 MB. Questionnaire de santé « QS – SPORT » Fiche d'inscription / Vie du Club / Attestation
